血液透析患者健康教育

一、血液透析

（一）原理：血液透析（簡稱血透）又稱人工腎，也有人叫腎透析或洗腎。它是血液凈化技術的一種。在全世界依賴透析維持生命的50萬患者中多數是血透。血透對減輕患者癥狀，延長生存期均有一定意義。血液透析是根據膜平衡原理，將患者血液通過一種有許多小孔的薄膜(或管道，醫(yī)學上稱半透膜)，這些小孔可以允許比它小的分子通過，而直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化學成分的透析液接觸。透析時，患者血液流過半滲透膜組成的小間隙內，透析液在其外面流動，紅細胞、白細胞和蛋白質等大的顆粒不能通過半滲透膜小孔；而水、電解質以及血液中代謝產物，如尿素、肌酐、胍類等中小物質可通過半透膜彌散到透析液中；而透析液中的物質如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達到清除體內有害物質，補充體內所需物質的目的。

（二）適應癥：

(1)綜合征。

(2)容量負荷過重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。

(3)尿毒癥并神經、精神癥狀。

　　(4)尿毒癥性心包炎。

　　(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。

　　(6)Ccr／min。

　　(7)血鉀≥6．5mmol／L。

　　(8)尿毒癥性貧血，Hb<60克／L，HCT<15％。

　　(9)可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準備、腎移植后急性排斥導致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時。

(10)其他：如部分藥物中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血時游離血紅蛋白>80m克／升。

二、血液透析室的環(huán)境及設備的介紹

血液透析室環(huán)境相對密閉，空氣流通較差，因此每天要開窗通風換氣；血液透析治療主要是對人體的血液進行體外循環(huán)，所以為了保持透析室的環(huán)境衛(wèi)生，預防感染，患者進入透析室必須更換透析室專用拖鞋。室內目前主要設有用于透析治療的血液透析機、提供透析用水的水處理機、儲藏藥物的冰箱、空調以及供患者觀看的電視機，還備有熱水瓶供患者飲水。

三、病人須知小細節(jié)：

1、透析前門診病人根據需求須自帶的物品有止血帶，促紅素注射液，降壓藥物，容易低血糖病人應帶糖果，餅干等食物，插管病人自帶換藥時用的百多邦軟膏。每次透析前一天應洗澡，更換舒適、干凈、寬松的衣褲，如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，以便醫(yī)生精準的為您設置脫水量。

2、透析中：病人在透析過程中盡量不飲水進食，因為（1）在進食時或飲水時，容易使食物或水嗆人氣管而發(fā)生嗆咳、窒息。（2）食物中可能含有的果核，骨頭等會損傷病人。（3）進食時體位轉動，身體活動度大，可能會牽拉透析管路，造成針頭滑脫，或管路脫落，引起血腫和大量血液丟失。（4）最重要的是進食時循環(huán)系統(tǒng)中的血液會集中到消化系統(tǒng)，導致大腦等重要器官血液灌注不足，就會產生頭昏、心慌，極易出現(xiàn)低血壓癥狀。因此進食水最好在透前或透后。如有飲水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去計算實際脫水量。

3、透析結束：測量血壓，稱體重（所穿衣物與透析前一致）。勤觀察穿刺點滲血情況，直刺和動靜脈內瘺者記住松繃帶時間。在家中應自備體重秤一臺，隨時掌握自己體重變化。

四、血液透析常見并發(fā)癥

1、肌肉痙攣：透析中或透析后數小時內發(fā)生局部肌肉強直性收縮(抽筋)，疼痛劇烈，一般多出現(xiàn)在下肢，腹部、前胸也可發(fā)生。常規(guī)透析的病人肌肉強直多在透析的后半部分時間出現(xiàn)，可同時或隨后伴有血壓下降。主要原因是脫水速度過快或過多造成血管內循環(huán)血量減少，導致肌肉內脫水所致。另外當脫水過多或過快時，為了維持血壓、保證重要臟器的供血，四肢的血管出現(xiàn)代償性收縮而導致肢體缺血也是肌肉痙攣的原因。剛開始進行血液透析的新病人在誘導透析階段也容易發(fā)生肌肉痙攣，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血漿的滲透壓下降，血管內的水分向間質、細胞內轉移，使血管內循環(huán)的血量不足，同時水分轉移到細胞、間質使其發(fā)生水腫壓迫血管，流人肌肉的血液進一步減少。另外尿毒癥的神經損害、左旋肉毒堿不足、癲癇發(fā)作、血液的電解質異常、顱內病變也可引起肌肉強直性收縮，應予注意由醫(yī)生分析處理。需要指出的是，缺鈣并不是透析中抽筋的常見原因。

　　2、低血壓：常規(guī)血液透析中最多見的并發(fā)癥是低血壓，主要原因是脫水過多或速度過快引起的血容量下降，部分患者同時有血管順應性差。透析脫水首先是除去血管內的水，血管外組織和間隙的水不斷進入補，充血管內的水分使血壓穩(wěn)定。發(fā)生低血壓后心、腦等重奏臟器供血嚴重不足，應盡量避免，發(fā)生后要迅速糾正。預防透析脫水過多過快可避免大多數透析中低血壓的發(fā)生。對心血管功能代償不足、血管順應性差的病人、經常性低血壓的患者，選擇對血漿滲透壓影響較小的血液濾過；血液透析濾過等更為合適。

　　3、高血壓：多出現(xiàn)在透析的中、晚期，確切原因尚不完全清楚，一般認為與透析引起的血中腎素活性增高、小分子尿毒癥物質清除所致失衡綜合征等因素有關。此種高血壓多無明顯癥狀，重者可有頭痛、惡心嘔吐等，一般不能自行緩解，對藥物治療的反應較差，多在透析結束后才能緩解。當血壓難以控制、癥狀嚴重時可靜脈用硝普鈉，治療無顯效時應停止透析。

　　4、失衡綜合癥：主要原因是血液透析使尿毒癥病人血液中尿素氮等小分子物質被很快清除，血漿中的滲透壓降低，而此時血管外組織、細胞內的尿素氮等尚未清除，滲透壓高于血漿，水分從血漿向組織、細胞內轉移所引起。在中樞神經系統(tǒng)可造成腦水腫、顱內壓上升引起頭痛、惡心嘔吐、血壓上升、意識障礙、痙攣等。滲透壓的變化可使一些病人的眼壓升高，表現(xiàn)為眼球脹痛、眼眶及前額部頭痛。還有的患者出現(xiàn)腹痛。水分向血管外轉移還可導致血壓下降、心律失常、無力等，一般在透析停止后一天內消失。

　　5、心包炎和心包積液：透析過程中出現(xiàn)心包炎和心包積液，患者會出現(xiàn)胸悶，憋氣，不能平臥，稍有活動即咳嗽氣喘，轉動不能，食不進，夜不寐，甚則嘔吐不止.

　　6、貧血：長期血透病人，幾乎都伴有不同程度的貧血，且逐漸加重，臨床表現(xiàn)為心悸氣短，呼吸困難，全身酸痛，步履艱難，面色晦黯，口唇蒼白。

7、營養(yǎng)不良：（1）透析前患者已存在營養(yǎng)不良；（2）透析不充分，透析后患者胃腸道癥狀未能消除，營養(yǎng)狀況無法改善，營養(yǎng)物質攝入不足；（3）透析丟失營養(yǎng)。血液透析每次丟失氨基酸及肽類10～30克，同時伴有各種水溶性維生素及微量元素的丟失；（4）尿毒癥的并發(fā)癥及透析的不良反應導致患者惡心嘔吐、食欲減退。

五、新病人透析前后注意事項

（一） 透析前：放松心情，消除恐懼，積極面對疾病，進入透析室必須更換透析室專用拖鞋，進入室內須先稱體重，測血壓，呼吸、脈搏，以便醫(yī)生根據生命體征情況實施治療方案。透析室不允許家屬或陪人進入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一個家屬，且同樣更換拖鞋或套鞋套。

（二） 透析中：剛開始透析時采用多次短時透析，逐漸過渡，第一次不超過2小時，第二次3小時，以后逐漸增加到4小時，經1～2周誘導，可進入規(guī)律透析（每周3次為宜）。對初次透析的病人應緩慢加大血流量，影響血流量的因素如患者精神因素，患者過度緊張導致血管痙攣，血管條件，逐漸適應．減少綜合反應。每隔30—60分鐘測量一次血壓，以密切觀察病情變化，如有惡心、嘔吐、頭暈或頭痛，抽筋，胸悶、胸痛、冒冷汗，皮膚癢、腹痛、背痛。及時告訴醫(yī)務人員，以盡快給予處理。

（三） 透析后:透析結束后須測血壓，如血壓正常，囑病人躺數分鐘、坐數分鐘后緩慢起床，，防止發(fā)生體位性低血壓。稱體重，透析后稱體重時穿的衣服必須和透析前一致，約定下次透析的時間。掌握松繃帶時間，如在路途中有滲血情況，應立即按壓穿刺點，以不出血且可以摸到血管震顫為宜。透析后當天不能洗澡，24小時后方可撕去創(chuàng)可貼，也可以在內瘺周圍涂抹一些軟化血管和疤痕的藥，有內滲血的第二天可以用洋芋片和黃瓜片敷。

五、干體重的概念

血液透析患者的干體重就是指身體無多余水分潴留，同時又不缺水時的體重，是血透治療結束時希望達到的理想體重。掌握干體重的目的在于便利醫(yī)護人員在透析時掌握超濾水液的量，以免脫水過度或脫水不足。透析患者在進入透析室后，進行透析治療之前，在自身條件允許的情況下必須稱體重，強化干體重知識，患者每次透析前后精準稱量增減衣服重量，實際是多少就是多少，最好事先在家中稱好。且及時報告醫(yī)務人員，以便準確計算超濾量。

五、血管通道的分類、使用及保護

血管通道一般分為兩類，及暫時性血管通道和永久性血管通道。前者主要圍為緊急透析或短期透析患者所用，包括直接動靜脈穿刺，經皮中心靜脈插管等：永久性血管通道為維持性透析患者所用，如動靜脈內瘺。

（一）動、靜脈直刺：適用于急性藥物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流。直刺在透析開始和透析中及結束后均有形成血腫的可能。其原因動脈壓力較大，穿刺針較細未及時引血．針頭脫出血管外及結束后未壓迫好穿刺針眼處．或壓迫時間較短。透析結束時穿刺處局部用消毒紗布塊壓迫止血，力量要適宜，壓迫時間為20-30min，再用彈力繃帶包扎。并囑患者抬高上肢，保持穿刺部位清潔、干燥。注意觀察針眼是否滲血，以防血腫及炎癥。如穿刺點周圍出現(xiàn)輕度腫脹，24h內用冰敷或50％硫酸鎂濕敷腫脹部位，24h后可用熱敷，促進淤血消散，減輕患者疼痛。部分透析病人可出現(xiàn)血流量不足的情況．①由于首次透析精神過度緊張引起血管痙攣；②由于穿刺部分堵塞及固定角度不當造成。所以在進行動脈直刺時應盡量放松，深呼吸，積極配合護士操作。

（二）動靜脈內瘺患者：適用于需要長期做透析的患者，需要做動靜脈內瘺成形術，術后患者應自行判斷內瘺是否通暢，每日觸摸內瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內瘺通暢，反之則應馬上通知醫(yī)生進行處理，如在6小時之內發(fā)現(xiàn)無震顫并及時通知醫(yī)生進行處理，內瘺閉塞的可能就很小，術后1周即可指導患者進行早期功能鍛煉，以促進內瘺早期成熟，每日用內瘺側手臂捏橡皮健身球3次～4次，每次持續(xù)10分～15分，或用止血帶壓住內瘺側手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，2次/天～3次/天，5 分/次～10 分/次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內瘺側手臂。內瘺成熟前，如果患者病情突然加重，如發(fā)生高鉀血癥、急性心力衰竭、嚴重酸中毒、血肌酐升高等需緊急血液透析時，不宜過早使用內瘺，以免引起血腫，可暫時采用臨時性血管通路，包括直接動脈穿刺和臨時性中心靜脈插管（股靜脈、頸靜脈等）。內瘺的成熟早晚取決于患者血管自身條件，手術情況及術后患者的配合情況。一般當靜脈呈動脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動脈震顫或搏動），內瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺，提供足夠的血流量時才算成熟，成熟時間一般至少需要1個月，應保持內瘺局部清潔干燥,以防感染,;禁止使用內瘺側手臂靜脈輸液、抽血、測血壓、提重物等。透析中血壓不宜過低,防止內瘺阻塞;衣服袖口不宜過緊,瘺側肢體勿受壓,防止閉塞，拔針后在壓迫止血時力量要適中,不能完全阻斷血流,又不使其出血。;定時檢測內瘺是否通暢;加強鍛煉,如握拳、抬高肢體以保持內瘺通暢。有假性動脈瘤時,應使用彈性繃帶加以保護,避免繼續(xù)擴張及意外破裂。透析結束24小時后方可用熱毛巾濕敷有利于活血化淤和延長動靜脈內瘺的壽命

（三）  深靜脈雙腔留置導管的應用，有效避免了反復動靜脈穿刺給患者帶來的恐懼和痛苦，又能保證透析的有效血容量，患者易于接受。深靜脈穿刺置管方便、安全、成功率高、并發(fā)癥少、保留時間長。對血管刺激少，避免或減少了靜脈炎及滲漏的發(fā)生。深靜脈雙腔留置導管術后詳細向患者交代插管后注意事項：第一，防止置管的脫落，囑患者穿脫衣服動作幅度不要太大，動作不要太猛，防止牽拉造成置管松動或拔出。第二，防止導管堵塞，保持大便通暢，用坐便器，防止導管打折，睡眠時取平臥位或置管對側臥位。第三，預防傷口感染，告訴患者保持敷料干燥，如弄濕要及時消毒更換，每次透析結束時由護士將抗生素藥膏百多邦涂抹在管口周圍并更換敷料，如透析時間間隔過長，每周至少更換敷料2次。且不宜用于輸液、輸血、抽血等,若發(fā)現(xiàn)敷料污染,管口紅、腫、痛,肝素帽脫落,有血性液體滲出等,應及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。頸內靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口，發(fā)生局部感染。股靜脈置管的患者防止大小便污染傷口，保持局部清潔干澡。

六、透析期間如何控制體重增長

透析患者在家中應經常測量體重，并自我控制水分的攝入。兩次透析之間體重最好不超過干體重的5％：

附：允許體重增加上限參考值： 

透析次數　　  容許增加體重量

每周透析1次  　0．5公斤／每天

每周透析2次   　1．0公斤／每天 

每周透析3次　  1．5公斤／每天

 年紀大的人心臟功能下降，體重增加量要更低些（65歲以上老年人約為干體重的2.5％）。透析間期體重應均勻增加，如干體重60公斤，兩次透析間允許增加體重（60x5％）3公斤，每周透析3次，則每天增加1.5公斤為宜。這就要求控制水分攝取，不要吃太咸的食物，否則口干會一直想喝水，可以吃冰塊或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法減少飲水量，平時吃的稀飯、面條，含有很多水也要嚴加控制。透析間期體重增加明顯，可并發(fā)水腫、高血壓、心衰、心包積液等如發(fā)現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽、咳血痰、夜間睡眠不能平臥須立即進行

血透。

七、血液透析患者的飲食原則

血液透析的基本原理療法是血透病人提高存活率的關鍵，要嚴格按飲食療法的要求進行進食。告知病人增強營養(yǎng)和提高機體抵抗力，要多食優(yōu)質蛋白，經常調換口味，注意食物的色、香、味，促進食欲，注意補充維生素，以滿足機體修復的需要，限制鈉、鉀和磷的攝人。在長期維持性血液透析過程中,可丟失許多營養(yǎng)物質,特別是蛋白質的丟失,同時伴有無機鹽和微量元素的丟失,很容易造成電解質的紊亂;另外由于體內毒素作用引起長期食欲不振、惡心嘔吐、營養(yǎng)攝入不足等諸多因素,極易發(fā)生營養(yǎng)不良,因此要及時補充營養(yǎng),進食優(yōu)質蛋白質,富含維生素、鈣及足夠熱量的飲食。蛋白質攝入量1.2克/(公斤·日),每周透析3次者蛋白質可增至1.5克/(公斤·日),其中優(yōu)質蛋白占50%~70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、魚等?？偀崃?/span>35 千卡/(公斤·日),控制水、鈉攝入量,使得兩次透析期間體重不超過1.6±0.4公斤。忌高鉀、高磷食物,如桔子、香蕉、葡萄、白菜、蘿卜、堅果類食物等。減少食物中含磷的方法有兩種：適用低蛋白食物和對食物進行焯水加工，有報道說，經過這種方法處理過的食物中的磷的含量可以減少約50%，同時應避免食用含磷高的食物如蛋黃、豬肝、各種豆類、花生、開心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸鈣等磷結合劑，在飲食中適量服用，與飲食相結合，如碳酸鈣粉可加在素湯中混合用。經常調換口味,注意食物的色、香、味,促進食欲,避免進食過甜或油膩食物,培養(yǎng)患者良的生活習慣

八、用藥指導

血透患者需長期使用某些藥物，如鐵劑、促紅細胞生成素等以提高生活質量，在用藥時，必須根據藥物的代謝和排泄途徑，腎功能的具體情況及透析對清除藥物的能力來調節(jié)藥物劑量，應注意遵從醫(yī)囑，積極配合。應用促紅細胞生成素最常見的副作用是高血壓。當血紅蛋白升高到110～120克/L時，周圍血管阻力升高。隨著貧血的糾正，血液黏滯度增高是引起血壓更高的另一個因素。因此，應督促患者嚴格按醫(yī)囑應用降壓藥，使血壓控制在正常范圍。

補充鐵劑： 血清鐵<100μ克/L是補鐵的標準，特別是用促紅細胞生成素治療者更有必要。常用的有硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵等，還應選擇含鐵豐富的食物，如蛋類、瘦肉、豆類、木耳等。若口服補鐵時，同時服用維生素C，以增加胃腸道對鐵的吸收。慎用腎臟毒性藥物,盡量不用或少用以保護殘余腎功能。服藥過程中出現(xiàn)不良狀況,及時通知醫(yī)生處理。

促紅素的臨床使用：

1、使用時機：無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次血紅蛋白檢測值均低于11g/dl,并除外鐵缺乏等其他貧血原因，應開始實施促紅素治療。

2、使用途徑：促紅素治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有效，但皮下直射的藥效動力學表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長有效藥物濃度在體內的維持時間，節(jié)省醫(yī)療費用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。

1）對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。

2）對血液透析的患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可以減少用藥次數和劑量，節(jié)省費用。

3）對于促紅素誘導治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應的發(fā)生。

3、使用劑量（1）初始劑量：皮下給藥劑量：100~120IU/（kg·w），每周2~3次。靜脈給藥劑120~150IU/（kg·w），每周3次。

初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導致貧血的原因，對于Hb<79/dl的患者，適當增加初始劑量。

對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當減少初始劑量。

對于血壓偏高、伴有嚴重心血管事件、糖尿病的患者，應盡可能從小劑量開始使用促紅素。

（2）劑量調整：促紅素治療期間應定期檢測Hb水平：誘導治療階段應每2~4周檢測一次Hb水平：維持治療階段應每1~2月檢測一次Hb水平。

4、不良反應

接受促紅素治療血液透析小部分患者，可能發(fā)生血管通路阻塞。因此，促紅素治療期間，血液透析患者需要監(jiān)測血管通路狀況。發(fā)生機制可能與促紅素治療改善血小板功能有關，但沒有Hb濃度與血栓形成風險之間相關性的證據。

應用促紅素治療時，部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功能異常及高血鉀等發(fā)生，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。

十、休息與運動指導

運動療法是患者一項重要的康復措施，它是一種系統(tǒng)的、有計劃的治療方法，目的在于改善患者軀體功能和心理狀態(tài)。運動形式有全身有氧運動、器械輔助肌力練習、呼吸調整練習等，長期血透患者通過正規(guī)治療外，加強運動鍛煉，可以提高自身機體素質，改善疲乏無力狀態(tài)，最終達到回歸社會，能夠勝任日常工作的目的，同時還可增加肌力，改善心功能，運動應該遵循循序漸進的原則，避免體力消耗過大，運動前后要注意測量血壓、脈搏；如運動過程中有不適癥狀，應該立即停止運動。正確處理日常生活自理、工作和運動之間的關系，并堅持長期運動鍛煉。年齡在50歲以下的患者，建議其采取步行、游泳、騎自行車等運動，50歲以上的患者，建議其采取練柔性的氣功、打太極拳及普通散步法。應告知這些患者和家屬，運動的頻度和強度要求每周至少3次運動，0.5小時／次以上，連續(xù)運動最好不要超過1小時。

十一、各種常用的實驗室檢查及臨床意義

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血液灌流

血液灌流（HP）：原理是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內源性的毒物，從而達到血液凈化和治療目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料是活性炭和樹脂。

主要用途：

解除藥物和毒物中毒是HP在臨床上的主要用途.對一些深昏迷而又無特效解毒劑的中毒患者一般內科治療難以奏效，血透僅適用于清除水溶性，不與蛋白或血漿其他成分結合的毒物或藥物。對相當大部分毒物和藥物來說，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜、安眠藥類中毒引起的昏迷，應首選HP 治療。對分子量較大，脂溶性較高，在體內易與蛋白結合藥物和毒物的清除，亦以HP 療效為佳。

指征:在已知灌流器對引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，只要具備以下指征之一，應立即行HP：

1.嚴重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或

中度昏迷；#藥物或毒物的濃度已達致死量者，或雖未達到，但估計毒物會被繼續(xù)吸收者；中毒后雖未出現(xiàn)嚴重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險者；

2.患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者；

3.出現(xiàn)急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療；

4.攝取未知成分和數量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應密切觀察病情，必要時可連續(xù)灌流治療. 2——3 次。

血液濾過

原理

血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設計，將患者的動脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球濾過膜面積相當的半透膜濾過器中，當血液通過濾器時，血漿內的水分就被濾出（類似腎小球濾過），以達到清除潴留于血中過多的水分和溶質的治療目的。由于流經濾過器的血流僅有200～300ml/min（只占腎血流量的1/6～1/4），故單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵加壓，以及在半透膜對側由負壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達到60～90ml/min（約為腎小球濾過率的1/2～3/4）。血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數（某物質篩過系數=濾過中某物質的濃度/血液中某物質的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果，為了補償被濾出的液體和電解質，保持機體內環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應的液量和電解質以代替腎小管的重吸收功能。

血濾與血透主要區(qū)別在于：血透是依賴半透膜兩側的溶質濃度差所產生的彌散作用進行溶質清除，其清除效能很差。正常人腎小球對不同分子量的物質如肌酐的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質，其清除率與分子量大小無關，對肌酐的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。

在下列情況血濾優(yōu)于血透。

　?。ㄒ唬└哐萘克?span style="color:black">心力衰竭在血透時往往會加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因為①血濾能迅速清除過多水分，減輕了心臟的前負荷；②不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴張和抑制心肌收縮力；③血濾脫水過程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負荷；④血濾時血漿中溶質濃度變動小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對升高，有利于周圍組織水分進入血管內，從而減輕水腫。

　?。ǘ╊B固性高血壓血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達50%（高腎素型），而血濾治療時，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質。另一方面血濾時，心血管系統(tǒng)及細胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。

　?。ㄈ?span style="color:black">低血壓和嚴重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達25%～50%，但在血濾治療時低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因為：

　　1、血濾時能較好地保留鈉，在細胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細胞外液高滲狀態(tài)，使細胞內液向細胞外轉移，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細胞外液容量穩(wěn)定；

　　2、血濾時血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時NA則不升高；

　　3、血濾時低氧血癥不如血透時嚴重；

　　4、避免了醋酸鹽的副作用；

　　5、血濾時溶質濃度變動小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；

　　6、血濾時濾過膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時間內去除體內大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴重病人，血濾治療較為完全；

7、血濾時返回體內血液溫度為35℃，由于冷刺激自主神經，使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃，使周圍血管擴張，阻力降低。

（四）尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質較好之故。

　?。ㄎ澹┘毙阅I功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優(yōu)點。

（六）肝昏迷許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換和血液灌流差

血漿置換

血漿置換是將患者的血液在體外分離成血漿和血細胞成分，棄去血漿，再把細胞成分和與棄去血漿等量的置換液一起回輸體內，借以去除病理性物質(如自身抗體、免疫復合物、高精度物質和與蛋白結合的毒物等)，來達到一般療法無效的多種疾病的一種新的血液凈化療。

適用于：

　 1.腎臟疾?。悍纬鲅I炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癲性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎及移植腎的急性排斥反應特別是血管性排斥反應。上述疾病用激素和其它免疫抑制劑不能完全控制，血漿置換可清除抗腎小球基膜抗體、抗核抗體和多種自身抗體、免疫復合物以及伴隨免疫反應的炎性產物，使臨床癥狀、腎功能及組織學改變均得到改善。對于已經出現(xiàn)腎功能衰竭的病例無效。

　 2.系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風濕性關節(jié)炎等是目前無特殊療法的疾病。血漿置換療法能去除各種自家抗體和免疫復合物，使臨床癥狀改善，適用于激素和免疫抑制劑無效或效果不好又危及生命的重癥患者。但單獨使用維持時間較短，應與免疫抑制劑合用，可控制病情進展。

　 3.血液?。鹤陨砻庖咝匀苎载氀?、溶血性尿毒癥、血栓性血小板減少性紫癲、高粘稠綜合征等、有效率較高。

　  4.神經系統(tǒng)疾病：適用血漿置換的疾病有重癥肌無力、多發(fā)性神經根炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經系統(tǒng)損害和多發(fā)性硬化等血漿置換可迅速去除血漿中有害因子，使之對神經組織的損害降至最低限度，從而可以使患者很快脫離危險。

　  5.急、慢性肝功能衰竭：如暴發(fā)性肝炎、藥物中毒、手術或創(chuàng)傷、膽汁性肝硬化、肝昏迷等。血漿置換開始治療越早，預后越好。

　  6.家族性高膽固醇血癥：是血漿置換的常見適應癥，能抑制動脈粥樣硬化的進展，甚至完全消退。因此，血漿置換可以預防動脈硬化。

　 7.甲狀腺危象：血漿置換可以清除體內過多的激素，并供給與甲狀腺激素自由結合的血漿蛋白質，穩(wěn)定病情。

　 8.其它：如重癥牛皮癬、毒蕈堿中毒和腎移植術后急性排斥反應等也都是血漿置換的適應癥。

　  血漿置換療法是比較安全的，但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性。其主要副反應有：①低血壓，但只要注意其補液量即可減少其發(fā)生。②高血容量、充血性心力衰竭。③心律失常，一般為一過性的，可發(fā)生心動過速、過緩、早搏、心房纖顫等。④過敏反應。⑤低鈣、低鎂、低鉀血癥。⑥感染，發(fā)熱反應。⑦白細胞、血小板減少，出血傾向等

　CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外療法以替代受損的腎功能。

　　CRRT臨床應用目標是清除體內過多水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質?？捎糜冢焊鞣N心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝

性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。

目前CRRT包括9種技術：

　　連續(xù)動靜脈(CAVH)

　　連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)

　　動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)

　　連續(xù)動靜脈(CAVHD)

　　連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)

　　連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)

　　連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)

　 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)

　 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)。